martes, 22 de noviembre de 2016
lunes, 21 de noviembre de 2016
Objetivo
El Objetivo de este blog es dar a conocer un poco de algunas técnicas clínicas o quirúrgicas y surgió esta idea como parte de una práctica escolar de la materia de NTIC, de la Universidad de Sonora.
información general de la Prostatectomia suprapubica
1.
ANATOMIA
Y FISIOLOGIA DE LA PROSTATA
La
próstata es un órgano que está presente solo en el varón, impar, con forma de
castaña y está situada en la pelvis, detrás del pubis, anterior a la ampolla
rectal y rodeando la uretra proximal. La próstata, junto a las vesículas
seminales, las glándulas bulbouretrales de Cowper y las glándulas periuretrales
de Littré constituyen las glándulas sexuales que contribuyen a la formación del
líquido seminal. Está rodeada por una falsa cápsula fibromuscular, denominada
cápsula propia. Esta pseudocápsula está considerada el límite de los procesos
localizados y teóricamente con los estadios del cáncer curable.
Prostata img 1 |
Atravesando
la próstata en su mitad y en dirección cráneo-caudal está situada la porción
prostática de la uretra, que comienza en la cara vesical de la próstata y sale
de la misma por el ápex prostático.
La
próstata, como glándula, está constituida por tejido adenomatoso y fibroso. El
30 por ciento de su peso es fibro-muscular y el resto son elementos
glandulares.
La
próstata es una glándula exocrina. Su función principal es la secreción del
líquido prostático, que junto a las secreciones de las vesículas seminales,
glándulas de Cowper y Littre, y el testículo, constituye el semen. Otras funciones menos relevantes son servir
de sostén a la base vesical, aportar resistencia a la uretra en el papel de la
continencia en la micción y participar en la fase de emisión de la eyaculación
al contraer su musculatura lisa y vaciar su secreción en la uretra.
2. CONCEPTO
Resección
y extirpación de la glándula prostática hipertrófica a través de una incisión
vesical.
3. OBJETIVO
Desobstruir
la cavidad y facilitar el drenaje urinario.
4. INDICACIONES
-
Hipertrofia prostática benigna
-
Neoplasias.
5. DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
- La
cirugía tiene una duración de 2 a 4 horas.
img3 |
6. PREPARACIÓN PREOPERATORIA
a.
Exámenes de laboratorio.
b.
Examen físico completo
c.
Tratamiento y control de la diabetes,
hipertensión arterial y problemas del corazón o los pulmones y otras
afecciones.
d.
Si el paciente es fumador, debe suspender el
hábito varias semanas antes de la cirugía. Su proveedor le puede dar
recomendaciones sobre cómo hacer esto.
e.
Durante las semanas antes de la cirugía: Se
solicita que el paciente deje de tomar
medicinas que puedan adelgazar la sangre (anticoagulantes), como el ácido acetilsalicílico
(aspirin), ibuprofeno (Advil, Motrin), naproxeno (Aleve, Naprosyn), vitamina E,
clopidogrel (Plavix), warfarina (Coumadin) y otros. (en caso de ingerirlas)
f.
Profilaxis antimicrobiana
g.
El día de la operación verificar Ayuno mínimo
de 8 horas.
h.
Signos vitales
i.
Mediación preanestésica
j.
Verificar consentimiento informado
k.
Verificar patología aguda agregada
7. PASOS PRINCIPALES
-
Apertura del espacio de retzius
-
Incisión de la vejiga
-
Sección de la mucosa prostática
-
Remoción de la próstata
-
Introducción de una sonda suprapubica
-
Cierre de la vejiga.
8. TIPO DE ANESTESIA
-
Regional
9. POSICION
- Decúbito
Dorsal o Supino con la mesa en flexión ligera para elevar la pelvis
(hiperextensión con piernas levemente separadas) y leve posición de
Trendelemburg.
Supino img2 |
10. AREA DE LAVADO QUIRÚRGICO
- Se
realiza tricotomía en el área inferior del abdomen desde debajo del ombligo y justo
hasta la parte por encima del pene posteriormente se procede a un lavado quirúrgico
del área por intervenir según las normas de asepsia y antisepsia de la
institución.
-
Abrir el equipo de aseo siempre con técnica
estéril Procedimiento Calzarse guantes estériles. Cuando no se cuenta con un
asistente se debe colocar solo el guante en mano dominante para tomar material
con la otra. Verter yodopovidona (isodine) en espuma en riñón e isodine
solución en la flanera
-
Iniciar el lavado en el sitio de la incisión
siguiendo los principios de la asepsia, con movimientos circulares en sentido
de las manecillas del reloj, con apósito o compresa impregnado de antiséptico y
asegurándose de no tocar la piel con los guantes, solo con el apósito o
compresa. Procedimiento
-
Una vez cubierta el área, se desecha el
apósito y se procede a tomar un segundo apósito limpio e impregnado de isodine
repitiendo el procedimiento Procedimiento Con un tercer apósito se retira el
excedente de isodine espuma Se debe considerar dejar un amplio margen al sitio
quirúrgico para maniobras en transoperatorio
-
Retirarse guantes del lavado mecánico
Procedimiento Montar una gasa con una pinza de Forester e impregnarla con
isodine solución Delimitar la zona que se operará de acuerdo a los límites
establecidos para tipo de cirugía y mediante el “pintado” de líneas, con base
en los principios básicos de la asepsia • Del centro a la periferia • De arriba
hacia abajo • De lo distal a lo proximal • De lo limpio a lo
sucio • De limpio a limpio
-
En caso de cirugía en la región abdominal se
debe seguir este protocolo: 1ª gasa: delimitar el área distal a nivel del
esternón, por arriba a nivel de las tetillas, lateral hasta la línea media
axilar, y por abajo hasta el tercio medio del muslo. Con la parte posterior de
la gasa se delimita el área proximal, haciendo los mismos limites (dibujando
rectángulo en caja torácica y llegando hasta el tercio medio del muslo y
desechar la gasa 2ª gasa: se inicia el “pintado” de la parte distal del
esternón hasta la región supra púbica, de arriba abajo evitando dejar espacios
sin pintar y a nivel de la tetilla bajar hasta el tercio medio del muslo.
-
3ª gasa: Se repite procedimiento anterior. 4ª
y 5ª gasas: en la parte proximal se realiza el procedimiento anterior, evitando
siempre tocar los genitales del paciente. 6ª y 7ª gasas: se realiza antisepsia
exclusivamente del área genital, y solo por la parte externa. Cuando se
requiere sonda vesical, el aseo debe hacerse también en el interior de los
genitales
-
Es recomendable hacer énfasis en el ombligo,
debido a que es una pequeña cavidad que puede albergar microorganismos y que
podrían causar una infección. Existen procedimientos quirúrgicos que requieren
de una sonda Foley, esta debe instalarse inmediatamente después del lavado
quirúrgico.
11. MATERIAL E INSTRUMENTAL
-
Paquete quirúrgico de prostatectomía
-
Charola de cirugía general
-
Charola especial de prostatectomía
-
Equipo de asepsia
-
Equipo de bloqueo
-
Electrocauterio
-
Bulto de ropa estéril “A” (Sábana hendida,
Cuatro campos sencillos y Dos sabanas de pubis).
-
Bulto de ropa estéril “B” (Sabana de riñón,
Cuatro batas, Cuatro compresas, Cuatro campos sencillos).
12. SUTURAS
-
Catgut Cromico 1/0, 2/0, 3/0
-
Vicryl 1, 3/0
-
Nylon 3/0
13. TECNICA QUIRÚRGICA NARRATIVA
-
Incisión de la piel con bisturí de hoja y el
tejido subcutáneo con bisturí eléctrico hasta la fascia muscular.
-
Se incide la fascia muscular del recto verticalmente
o transversal en función de la incisión realizada.
-
Se rechaza a los rectos lateralmente
(accediendo por su línea alba) y se abre la fascia transversalis con tijera
hasta acceder al espacio retroperitoneal. Se diseca cuidadosamente hasta el espacio
de Retzius y se rechaza la vejiga y el peritoneo en sentido cefálico.
-
Sobre dos paños humedecidos se coloca el separador
(Balfour, Judd-Masson o Hryntschak) rechazando en sentido craneal la reflexión
peritoneal y los tejidos perivesicales lateralmente y hacia abajo.
-
Se colocan dos suturas de referencia en la
pared vesical proximales al cuello vesical. Se incide la vejiga con bisturí
eléctrico, aspirando su contenido. Se prolonga la incisión, desgarrando
suavemente con los dedos índices. Se coloca entonces un retractor de vejiga de
tres ramas, o se elevan las paredes y cúpula vesical para introducir las ramas
del separador previamente colocado.
-
Se debe revisar la vejiga para extraer las
litiasis existentes. Se revisa y palpa el cuello vesical y se identifican los
meatos ureterales. Se referencian ambos orificios colocando dos catéteres
ureterales.
-
Se incide el epitelio vesical de forma
circunferencial alrededor del adenoma protuyente con corriente eléctrica. Se
separa el epitelio del adenoma con tijeras curvas. En este momento se retira el
retractor vesical y se horizontaliza la posición de Trendelemburg.
-
Se inserta el dedo índice en el tercio distal
de la uretra prostática por su parte superior pegado al techo de la misma entre
ambos lóbulos prostáticos, progresando de forma lenta y usando la punta del
dedo como una cuña. Se debe deslizar el dedo suavemente de forma lateral y
hacia ambos lados. Posteriormente se debe liberar cada lóbulo lateralmente,
continuando por la cara posterior y finalizando en el lóbulo medio. La
disección en el ápex debe realizarse sin tracción o eventualmente cortando con
tijera. En pacientes obesos o en disecciones dificultosas, la elevación de la
próstata mediante tacto rectal puede ayudar a la disección. En todo momento se
debe evitar la perforación de la cápsula con el dedo y se debe progresar de las
zonas más fáciles a las más difíciles de disecar.
-
Una vez extraído el adenoma, se tapona la
fosa con una compresa humedecida y tibia durante unos minutos.
-
Se dan puntos hemostáticos reabsorbibles de ác. poliglicólico (DEXON®) o de
poliglactin 910 (VICRYL®) de 2/0, a
las cuatro y las ocho del reloj, que incluyan mucosa vesical y un segmento más
profundo de cápsula prostática a 1 cm de profundidad y a 1 cm en sentido
distal, para que incluyan las arterias prostáticas principales. Se pueden
aplicar también dos puntos anteriores a la 1 y a las 11 del reloj para
controlar los vasos prostáticos anteriores.
-
Si es preciso se debe retrigonizar con puntos
reabsorbibles de 3/0 del mismo material. Si se identificara algún punto
sangrante en el interior de la fosa tras retirar el taponamiento se debe ligar
con puntos hemostáticos de ác. poliglicólico
(DEXON®) 3/0.
-
Se coloca una sonda uretral de triple vía
impactando el globo en el cuello vesical. Otros autores también colocan una
sonda de cistostomía (tubo de Malecot de 26-28 F) a través de una herida
transfixiva en la pared abdominal y vesical (diferente a la incisión inicial)
para el lavado repetido.
-
Se cierra la incisión vesical en dos capas;
la submucosa con sutura continua reabsorbible de de ác. poliglicólico (DEXON®)
de 5/0 y la muscular-serosa
-
con puntos sueltos reabsorbibles similares de
2/0 ó 3/0. El cierre se puede realizar también en una sola capa con una sutura
continua interrumpida reabsorbible de 3/0 ó 2/0.
-
14. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
PASOS
|
CIRUJANO
|
ENFERMERA
QUIRÚRGICA
|
1
|
Delimitación del campo operatorio.
|
Sabanas de pubis, campos
sencillos, campo estéril quirúrgico, sábana hendida, bolsa de campo con tubo
de aspirador cánula yankauer electrocuaterio, pinzas backhaus.
|
2
|
Incisión en piel paraumbilical en línea
media.
|
Primer mango de bisturí
no. 4 hoja no. 2º, gasas largas.
|
3
|
Abre línea blanca hasta fascia de los músculos rectos y aponeurosis hasta el espacio de retziu.
|
Segundo mango de bisturí
no. 3 hoja no. 10 ó electrocauterio, pinza de diseccion c/d, separador de
richardson
|
4
|
Separación de músculos recto, corte de
fascia transversalis.
|
Separador de finochieto, compresa y
separador de deavers mediano, tijera metzenbaum.
|
5
|
Disección
de músculos rectos del abdomen y aponeurosis hasta el espacio de
retzius.
|
Electrocauterio,
pinza de disección con dientes, gasas, y separador de
richardson.
|
6
|
Separación
de la herida.
|
Separador
finochieto, compresas y separador de deavers mediano.
|
7
|
Incisión
de vejiga línea media.
|
Pinza
de disección s/d larga, aspirador de yankauer y gasa larga.
|
CAMBIO
A INSTRUMENTAL
|
CORTO
POR LARGO
|
|
8
|
Incisión
en u por arriba del trígono (identificando meatos uretrales).
|
Segundo
bisturí mango 7 hoja 12, electrocauterio, aspirador de yankauer, gasa larga.
|
9
|
Disección
de mucosa vesical y del adenoma.
|
Tijera
de metzenbaum y pinza de disección s/d larga.
|
10
|
Disección
digital de adenoma prostático hasta el vertice.
|
|
11
|
Extraccion
de pieza quirurgica digitalmente corte del vertice a nivel de la
uretra.
|
Tijera
de metzenbaum, pinza de diseccion s/d larga.
|
12
|
Empaquetamiento
(5 minutos) en cápsula prostatica.
|
Gasa
larga, pinza de diseccion s/d larga.
|
13
|
Verifica
hemostasia.
|
Electrocauterio,
gasa larga, aspirador de yankaguer y jeringa asepto con solución.
|
14
|
Recuento
de gasa parcial y retrigonización (sutura de cápsula prostática).
|
Catgut
cromico 1/0 aguja grande, portaagujas de hegar, pinza de disección s/d larga,
tijera de mayo larga.
|
15
|
Colocación
de sonda transuretral.
|
Jalea
lubricante, sonda de foley 20 fr globo 30, jeringa con 30 ml de solución.
|
16
|
Colocación
de sonda foley para cistotomía, e inflado de globos.
|
Sonda
foley 22 fr. jeringa con 20 ml de solución.
|
17
|
Sutura
de vejiga recuento de gasas parcial.
|
Catgut
cromico 3/0, portaagujas de hegar, pinza de disección s/d, tijera de mayo,
gasa larga.
|
RECUENTO
DE GASA TOTAL
|
||
18
|
Colocación
de dren y fijación del mismo.
|
Primer
bisturi #4 con hoja 20, electrocauterio, pinza de kelly penrosse de ½, pinza
de diseccion s/d, nylon 2/0 en portaagujas de hegar y tijera de mayo.
|
19
|
Sutura
de músculo.
|
Catgut
cromico 2/0, en portaagujas de hegar, pinza de diseccion c/d, tijera de mayo,
y separador de richardson.
|
20
|
Lavado
de herida quirúrgica y sutura de aponeurosis.
|
Vivcryl
1, portaagujas de hegar, pinza de diseccion c/d, gasa larga jeringa
asepto con solucion, tijera de mayo recta.
|
21
|
Afrontamiento
de tejido celular subcutáneo.
|
Vicryl
3/0,portaagujas de hegar, pinza de diseccion c/d y tijera de mayo.
|
22
|
Sutura
de piel.
|
Nylon
3/0 portaagujas de hegar, pinza de disección c/d y tijera mayo.
|
23
|
Colocación
de apósito.
|
Gasa
húmeda, gasa seca, gasa para apósito, benjui y tensoplast.
|
24
|
Colocación
de drenajes urinarios.
|
Cistoflos
nuevos y estériles.
|
15. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
a.
La irrigación continua vesical se retira
entre las 12-24h postoperatorias, con el cese de la hematuria.
b.
Se retira el drenaje perivesical entre el
3º-5º día, cuando cese el débito.
c.
La sonda uretral se retira entre el 5º y el
7º día, o a partir del 3º día si se mantiene la cistostomía.
d.
Si se ha colocado cistostomía ésta se retira
a partir del 5º día, si previamente se ha retirado la sonda uretral, tras
comprobar la ausencia de orina residual o al 2º o 3º día si se mantiene el
catéter uretral.
e.
Los agrafes cutáneos se retiran al 7º día
postoperatorio.
16. REFERENCIAS
img1: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Prostata.jpg
img2: https://es.m.wikipedia.org/wiki/Archivo:Supino_y_prono_2012-06-15.png
img3: http://www.public-domain-photos.com/objects/clock-4-1.htm
16. REFERENCIAS
img1: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Prostata.jpg
img2: https://es.m.wikipedia.org/wiki/Archivo:Supino_y_prono_2012-06-15.png
img3: http://www.public-domain-photos.com/objects/clock-4-1.htm
Suscribirse a:
Entradas (Atom)