Estadisticas Prostactectomia

Objetivo

El Objetivo de este blog es dar a conocer un poco de algunas técnicas clínicas o quirúrgicas y surgió esta idea como parte de una práctica escolar de la materia de NTIC, de la Universidad de Sonora.

 

información general de la Prostatectomia suprapubica

1.        ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA PROSTATA

La próstata es un órgano que está presente solo en el varón, impar, con forma de castaña y está situada en la pelvis, detrás del pubis, anterior a la ampolla rectal y rodeando la uretra proximal. La próstata, junto a las vesículas seminales, las glándulas bulbouretrales de Cowper y las glándulas periuretrales de Littré constituyen las glándulas sexuales que contribuyen a la formación del líquido seminal. Está rodeada por una falsa cápsula fibromuscular, denominada cápsula propia. Esta pseudocápsula está considerada el límite de los procesos localizados y teóricamente con los estadios del cáncer curable.

Prostata img 1

Atravesando la próstata en su mitad y en dirección cráneo-caudal está situada la porción prostática de la uretra, que comienza en la cara vesical de la próstata y sale de la misma por el ápex prostático.

La próstata, como glándula, está constituida por tejido adenomatoso y fibroso. El 30 por ciento de su peso es fibro-muscular y el resto son elementos glandulares.

La próstata es una glándula exocrina. Su función principal es la secreción del líquido prostático, que junto a las secreciones de las vesículas seminales, glándulas de Cowper y Littre, y el testículo, constituye el semen.  Otras funciones menos relevantes son servir de sostén a la base vesical, aportar resistencia a la uretra en el papel de la continencia en la micción y participar en la fase de emisión de la eyaculación al contraer su musculatura lisa y vaciar su secreción en la uretra.

2.      CONCEPTO

Resección y extirpación de la glándula prostática hipertrófica a través de una incisión vesical.

3.      OBJETIVO

Desobstruir la cavidad y facilitar el drenaje urinario.

4.      INDICACIONES

- Hipertrofia prostática benigna 

- Neoplasias.

5.      DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

- La cirugía tiene una duración de 2 a 4 horas.

img3

6.      PREPARACIÓN PREOPERATORIA

a.      Exámenes de laboratorio.

b.      Examen físico completo

c.       Tratamiento y control de la diabetes, hipertensión arterial y problemas del corazón o los pulmones y otras afecciones.

d.      Si el paciente es fumador, debe suspender el hábito varias semanas antes de la cirugía. Su proveedor le puede dar recomendaciones sobre cómo hacer esto.

e.      Durante las semanas antes de la cirugía: Se solicita que el paciente  deje de tomar medicinas que puedan adelgazar la sangre (anticoagulantes), como el ácido acetilsalicílico (aspirin), ibuprofeno (Advil, Motrin), naproxeno (Aleve, Naprosyn), vitamina E, clopidogrel (Plavix), warfarina (Coumadin) y otros. (en caso de ingerirlas)

f.        Profilaxis  antimicrobiana

g.      El día de la operación verificar Ayuno mínimo de 8 horas.

h.      Signos vitales

i.        Mediación preanestésica

j.        Verificar consentimiento informado

k.      Verificar patología aguda agregada

7.      PASOS PRINCIPALES

-          Apertura del espacio de retzius

-          Incisión de la vejiga

-          Sección de la mucosa prostática

-          Remoción de la próstata

-          Introducción de una sonda suprapubica

-          Cierre de la vejiga.

8.      TIPO DE ANESTESIA

-          Regional

9.      POSICION

-     Decúbito Dorsal o Supino con la mesa en flexión ligera para elevar la pelvis (hiperextensión con piernas levemente separadas) y leve posición de Trendelemburg.

Supino img2

                  

10.   AREA DE LAVADO QUIRÚRGICO

-          Se realiza tricotomía en el área inferior del abdomen desde debajo del ombligo y justo hasta la parte por encima del pene posteriormente se procede a un lavado quirúrgico del área por intervenir según las normas de asepsia y antisepsia de la institución.

-          Abrir el equipo de aseo siempre con técnica estéril Procedimiento Calzarse guantes estériles. Cuando no se cuenta con un asistente se debe colocar solo el guante en mano dominante para tomar material con la otra. Verter yodopovidona (isodine) en espuma en riñón e isodine solución en la flanera

-          Iniciar el lavado en el sitio de la incisión siguiendo los principios de la asepsia, con movimientos circulares en sentido de las manecillas del reloj, con apósito o compresa impregnado de antiséptico y asegurándose de no tocar la piel con los guantes, solo con el apósito o compresa. Procedimiento

-          Una vez cubierta el área, se desecha el apósito y se procede a tomar un segundo apósito limpio e impregnado de isodine repitiendo el procedimiento Procedimiento Con un tercer apósito se retira el excedente de isodine espuma Se debe considerar dejar un amplio margen al sitio quirúrgico para maniobras en transoperatorio

-          Retirarse guantes del lavado mecánico Procedimiento Montar una gasa con una pinza de Forester e impregnarla con isodine solución Delimitar la zona que se operará de acuerdo a los límites establecidos para tipo de cirugía y mediante el “pintado” de líneas, con base en los principios básicos de la asepsia • Del centro a la periferia • De arriba hacia abajo • De lo distal a lo proximal • De lo limpio a lo sucio • De limpio a limpio

-          En caso de cirugía en la región abdominal se debe seguir este protocolo: 1ª gasa: delimitar el área distal a nivel del esternón, por arriba a nivel de las tetillas, lateral hasta la línea media axilar, y por abajo hasta el tercio medio del muslo. Con la parte posterior de la gasa se delimita el área proximal, haciendo los mismos limites (dibujando rectángulo en caja torácica y llegando hasta el tercio medio del muslo y desechar la gasa 2ª gasa: se inicia el “pintado” de la parte distal del esternón hasta la región supra púbica, de arriba abajo evitando dejar espacios sin pintar y a nivel de la tetilla bajar hasta el tercio medio del muslo.

-          3ª gasa: Se repite procedimiento anterior. 4ª y 5ª gasas: en la parte proximal se realiza el procedimiento anterior, evitando siempre tocar los genitales del paciente. 6ª y 7ª gasas: se realiza antisepsia exclusivamente del área genital, y solo por la parte externa. Cuando se requiere sonda vesical, el aseo debe hacerse también en el interior de los genitales

-          Es recomendable hacer énfasis en el ombligo, debido a que es una pequeña cavidad que puede albergar microorganismos y que podrían causar una infección. Existen procedimientos quirúrgicos que requieren de una sonda Foley, esta debe instalarse inmediatamente después del lavado quirúrgico.

11.     MATERIAL E INSTRUMENTAL

-          Paquete quirúrgico de prostatectomía

-          Charola de cirugía general

-          Charola especial de prostatectomía

-          Equipo de asepsia

-          Equipo de bloqueo

-          Electrocauterio

-          Bulto de ropa estéril “A” (Sábana hendida, Cuatro campos sencillos y Dos sabanas de pubis).

-          Bulto de ropa estéril “B” (Sabana de riñón, Cuatro batas, Cuatro compresas, Cuatro campos sencillos).

12.    SUTURAS

-          Catgut Cromico 1/0, 2/0, 3/0

-          Vicryl 1, 3/0

-          Nylon 3/0

13.    TECNICA QUIRÚRGICA NARRATIVA

-          Incisión de la piel con bisturí de hoja y el tejido subcutáneo con bisturí eléctrico hasta la fascia muscular.

-          Se incide la fascia muscular del recto verticalmente o transversal en función de la incisión realizada.

-          Se rechaza a los rectos lateralmente (accediendo por su línea alba) y se abre la fascia transversalis con tijera hasta acceder al espacio retroperitoneal. Se diseca cuidadosamente hasta el espacio de Retzius y se rechaza la vejiga y el peritoneo en sentido cefálico.

-          Sobre dos paños humedecidos se coloca el separador (Balfour, Judd-Masson o Hryntschak) rechazando en sentido craneal la reflexión peritoneal y los tejidos perivesicales lateralmente y hacia abajo.

-          Se colocan dos suturas de referencia en la pared vesical proximales al cuello vesical. Se incide la vejiga con bisturí eléctrico, aspirando su contenido. Se prolonga la incisión, desgarrando suavemente con los dedos índices. Se coloca entonces un retractor de vejiga de tres ramas, o se elevan las paredes y cúpula vesical para introducir las ramas del separador previamente colocado.

-          Se debe revisar la vejiga para extraer las litiasis existentes. Se revisa y palpa el cuello vesical y se identifican los meatos ureterales. Se referencian ambos orificios colocando dos catéteres ureterales.

-          Se incide el epitelio vesical de forma circunferencial alrededor del adenoma protuyente con corriente eléctrica. Se separa el epitelio del adenoma con tijeras curvas. En este momento se retira el retractor vesical y se horizontaliza la posición de Trendelemburg.  

-          Se inserta el dedo índice en el tercio distal de la uretra prostática por su parte superior pegado al techo de la misma entre ambos lóbulos prostáticos, progresando de forma lenta y usando la punta del dedo como una cuña. Se debe deslizar el dedo suavemente de forma lateral y hacia ambos lados. Posteriormente se debe liberar cada lóbulo lateralmente, continuando por la cara posterior y finalizando en el lóbulo medio. La disección en el ápex debe realizarse sin tracción o eventualmente cortando con tijera. En pacientes obesos o en disecciones dificultosas, la elevación de la próstata mediante tacto rectal puede ayudar a la disección. En todo momento se debe evitar la perforación de la cápsula con el dedo y se debe progresar de las zonas más fáciles a las más difíciles de disecar.

-          Una vez extraído el adenoma, se tapona la fosa con una compresa humedecida y tibia durante unos minutos.

-          Se dan puntos hemostáticos reabsorbibles de           ác. poliglicólico (DEXON®) o de poliglactin      910 (VICRYL®) de 2/0, a las cuatro y las ocho del reloj, que incluyan mucosa vesical y un segmento más profundo de cápsula prostática a 1 cm de profundidad y a 1 cm en sentido distal, para que incluyan las arterias prostáticas principales. Se pueden aplicar también dos puntos anteriores a la 1 y a las 11 del reloj para controlar los vasos prostáticos anteriores. 

-          Si es preciso se debe retrigonizar con puntos reabsorbibles de 3/0 del mismo material. Si se identificara algún punto sangrante en el interior de la fosa tras retirar el taponamiento se debe ligar con puntos hemostáticos de ác.   poliglicólico (DEXON®) 3/0.

-          Se coloca una sonda uretral de triple vía impactando el globo en el cuello vesical. Otros autores también colocan una sonda de cistostomía (tubo de Malecot de 26-28 F) a través de una herida transfixiva en la pared abdominal y vesical (diferente a la incisión inicial) para el lavado repetido.

-          Se cierra la incisión vesical en dos capas; la submucosa con sutura continua reabsorbible de de ác. poliglicólico (DEXON®) de 5/0 y la muscular-serosa

-          con puntos sueltos reabsorbibles similares de 2/0 ó 3/0. El cierre se puede realizar también en una sola capa con una sutura continua interrumpida reabsorbible de 3/0 ó 2/0.

-           

14.   DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

PASOS	CIRUJANO	ENFERMERA QUIRÚRGICA
1	Delimitación del campo operatorio.	Sabanas de pubis, campos sencillos, campo estéril quirúrgico, sábana hendida, bolsa de campo con tubo de aspirador cánula yankauer electrocuaterio, pinzas backhaus.
2	Incisión en piel paraumbilical en línea media.	Primer mango de bisturí no. 4 hoja no. 2º, gasas largas.
3	Abre línea blanca hasta fascia  de los músculos rectos y  aponeurosis hasta el espacio de retziu.	Segundo mango de bisturí no. 3 hoja no. 10 ó electrocauterio, pinza de diseccion c/d, separador de richardson
4	Separación de músculos recto, corte de fascia transversalis.	Separador  de finochieto, compresa y separador de deavers mediano, tijera   metzenbaum.
5	Disección de músculos rectos del abdomen y aponeurosis hasta el espacio de retzius.	Electrocauterio, pinza de disección con dientes, gasas, y separador de richardson.
6	Separación de la herida.	Separador finochieto, compresas y separador de deavers mediano.
7	Incisión de vejiga línea media.	Pinza de disección s/d larga, aspirador de yankauer y gasa larga.
	CAMBIO A INSTRUMENTAL	CORTO POR LARGO
8	Incisión en u por arriba del trígono (identificando meatos uretrales).	Segundo bisturí mango 7 hoja 12, electrocauterio, aspirador de yankauer, gasa larga.
9	Disección de mucosa vesical y del adenoma.	Tijera de metzenbaum y pinza de disección s/d larga.
10	Disección digital de adenoma prostático hasta el vertice.
11	Extraccion de pieza quirurgica digitalmente corte del vertice a nivel de la uretra.	Tijera de metzenbaum, pinza de diseccion s/d larga.
12	Empaquetamiento (5 minutos) en cápsula prostatica.	Gasa larga, pinza de diseccion s/d larga.
13	Verifica hemostasia.	Electrocauterio, gasa larga, aspirador de yankaguer y jeringa asepto con solución.
14	Recuento de gasa parcial y retrigonización (sutura de cápsula prostática).	Catgut cromico 1/0 aguja grande, portaagujas de hegar, pinza de disección s/d larga, tijera de mayo larga.
15	Colocación de sonda transuretral.	Jalea lubricante, sonda de foley 20 fr globo 30, jeringa con 30 ml de solución.
16	Colocación de sonda foley para cistotomía, e inflado de globos.	Sonda foley 22 fr. jeringa con 20 ml de solución.
17	Sutura de vejiga recuento de gasas parcial.	Catgut cromico 3/0, portaagujas de hegar, pinza de disección s/d, tijera de mayo, gasa larga.
	RECUENTO DE GASA TOTAL
18	Colocación de dren y fijación del mismo.	Primer bisturi #4 con hoja 20, electrocauterio, pinza de kelly penrosse de ½, pinza de diseccion s/d, nylon 2/0 en portaagujas de hegar y tijera de mayo.
19	Sutura de músculo.	Catgut cromico 2/0, en portaagujas de hegar, pinza de diseccion c/d, tijera de mayo, y separador de richardson.
20	Lavado de herida quirúrgica y sutura de aponeurosis.	Vivcryl 1, portaagujas de hegar, pinza de diseccion c/d, gasa larga  jeringa asepto con solucion, tijera de mayo recta.
21	Afrontamiento de tejido celular subcutáneo.	Vicryl 3/0,portaagujas de hegar, pinza de diseccion c/d y tijera de mayo.
22	Sutura de piel.	Nylon 3/0 portaagujas de hegar, pinza de disección c/d y tijera mayo.
23	Colocación de apósito.	Gasa húmeda, gasa seca, gasa para apósito, benjui y tensoplast.
24	Colocación de drenajes urinarios.	Cistoflos nuevos y estériles.

15.    CUIDADOS POSTOPERATORIOS

a.      La irrigación continua vesical se retira entre las 12-24h postoperatorias, con el cese de la hematuria.

b.      Se retira el drenaje perivesical entre el 3º-5º día, cuando cese el débito.

c.       La sonda uretral se retira entre el 5º y el 7º día, o a partir del 3º día si se mantiene la cistostomía.

d.      Si se ha colocado cistostomía ésta se retira a partir del 5º día, si previamente se ha retirado la sonda uretral, tras comprobar la ausencia de orina residual o al 2º o 3º día si se mantiene el catéter uretral.

e.      Los agrafes cutáneos se retiran al 7º día postoperatorio.

16.    REFERENCIAS
img1: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Prostata.jpg
img2: https://es.m.wikipedia.org/wiki/Archivo:Supino_y_prono_2012-06-15.png
img3: http://www.public-domain-photos.com/objects/clock-4-1.htm